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Encuadres terapéuticos grupales en la asistencia pública. V. Suárez


ENCUADRES TERAPEÚTICOS GRUPALES EN LA ASISTENCIA PÚBLICA

Violeta Suárez

 

Esta comunicación es el resultado de un trabajo grupal. Quiere esto decir que no me corresponde la autoría de lo que voy a trasmitirles. Me considero portavoz momentáneo de  dicho grupo, pues  me ha correspondido por delegación  (asumida) la  tarea de intentar exponer en este foro nuestras reflexiones.
Estas son el inicio  de un intento de revisión crítica  de nuestro trabajo cotidiano con encuadres terapéuticos grupales en los dispositivos  asistenciales públicos.
Pero antes, un poco de historia.
Entrecruzamientos varios: profesionales, formativos, geográficos, temporales. Prácticamente toda una vida compartiendo pedazos de nuestra andadura profesional, desde los primeros grupos de formación  en Psicología Social y Grupal realizados como integrantes -alumnos con Armando Bauleo, que establecieron las bases de nuestro Ecro,  la participación en el  desarrollo de los equipos comunitarios asistenciales en Madrid tras la reforma  psiquiátrica, la implantación de diferentes dispositivos grupales en distintos y variados espacios públicos: equipos de Salud Mental, Centros geriátricos, Servicios Sociales, Centro de Medicina Comunitaria. Por otra parte, nuestra participación en el CIR (Centro Internacional de Investigaciones en Psicología Social y Grupal) que aglutinó durante tantos años a todos aquellos interesados en la reflexión sobre la teoría y la práctica grupales desde la concepción Operativa de Grupo.  Siempre implicados de  una u  otra forma en tareas grupales, en reflexiones conjuntas: aprendimos a pensar “en grupo”.  Empezamos a formar a otros en  nuestro Ecro. 
Uno de nosotros (me refiero a Emilio Irazábal) -siempre hay un pionero- comenzó a “enredarnos” (a  incluirnos  en una  red)  Él viajó con el equipaje   grupal  a Zaragoza y Granada. Nuevos compañeros se fueron conociendo, intercambiando, pensando “en grupo”. Nuevas tareas fueron emergiendo y transformándose.
Así nació, tras varios avatares,  la  Asociación para el Estudio de Temas Grupales, Institucionales y Psicosociales  (antes  C.E.SS.),   Así nació el proyecto y la realización de la revista AREA 3, de la que ya hay 10 números publicados,  al inicio en formato papel, y hoy en edición digital, colgada en nuestra página web: Reef para Mujer Sandalias Xt3 Rover Flop Flip Brown Marrón rXYwHrax


En el seno de esta Asociación abrimos hace 3 años un espacio de estudio que se fue definiendo progresivamente con el título de esta comunicación: “Encuadres terapéuticos grupales en la asistencia pública”.
 Nuestra intención: reflexionar sobre nuestra experiencia en la práctica grupal en las instituciones públicas, poner en común nuestras dudas, inquietudes y conocimientos. Pensar los problemas que se nos plantean en el trabajo con grupos terapéuticos en servicios públicos.
Somos un grupo de profesionales que trabajamos en equipos de la red pública asistencial socio-sanitaria. Formados en la Concepción Operativa de Grupo, poseemos  ya una cierta experiencia y madurez en la coordinación de grupos. Tenemos responsabilidad asistencial con cada uno de los pacientes que atendemos en nuestra consulta, una parte de ellos con trastornos psicóticos.

La presión asistencial, la indiscriminación de la demanda, la cartera de servicios que nos obliga a responder.... opera una presión que no favorece el tranquilo y reposado ejercicio de nuestro  quehacer como terapeutas grupales. Sin embargo, esta misma presión, la necesidad de responder siempre, de uno u otro modo, a dicha demanda  crea la posibilidad de ofertar diferentes respuestas -dentro de ciertos límites-, dejando espacio a cierta creatividad.

Podríamos decir que lo que perdemos en seguridad  (el ejercicio “seguro”, por conocido,  de nuestro rol de terapeutas, identidad consolidada) lo ganamos en  poder/tener que  pensar respuestas terapéuticas  “no estereotipadas”, originales,... Nos permite  y nos obliga a una constante revisión del Ecro, de los instrumentos conceptuales, referenciales y operacionales de nuestro quehacer.
 Que ello sea  posible dependerá de ese delicado equilibrio entre el peso de la dinámica institucional que tiende a engullirnos y nuestra capacidad de revisar permanentemente nuestro lugar y nuestro operar (poder pensar con otros dentro y  sobre todo fuera de la institución me parece algo fundamental) En este sentido este grupo de trabajo, este espacio que supone la asociación ha sido un soplo de aire... ( y un clavo en el culo, afortunadamente).
Hemos comenzado a contarnos lo que hacemos en el día a día, y hemos empezado a interrogarnos mutuamente sobre lo que pensamos cuando lo hacemos.

¨ El análisis y la organización de la demanda aparece como un primer paso imprescindible en la reflexión sobre los encuadres terapéuticos grupales. Los diferentes lugares institucionales que ocupamos nos darán una perspectiva distinta, y quizás parcial, de cuál sea dicha demanda: como responsables de un Centro, como integrantes de un dispositivo de evaluación, como terapeutas de un grupo, como integrantes del equipo que diseña los  dispositivos terapéuticos a implantar...  En cualquier caso, nuestra respuesta implicará una redefinición de dicha demanda,  de la que son portadores distintos agentes: el usuario, el equipo derivante, la familia...
Sus entrecruzamientos habrán de ser tenidos en cuenta a la hora de realizar nuestra oferta de un encuadre terapéutico grupal. El trabajo a realizar dentro de estos encuadres va a venir facilitado o impedido en función de un mayor o menor ajuste a las necesidades a las que se va a dar respuesta.
Nosotros realizamos un análisis de las necesidades más allá de las necesidades manifiestas o explícitas.
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Nuestra escucha se realiza desde un esquema referencial, parte del cual lleva implícito la ideología del dispositivo, el clima o la atmósfera de éste, sus limitaciones y posibilidades , su rigidez o flexibilidad, pero también las  nuestras (ideología, limitaciones, posibilidades, rigideces y flexibilidades ) como intérpretes-lectores de esa demanda. También, por supuesto, está implícita nuestra concepción de lo que sea “ la demanda”, categoría de variados significados que deberíamos seguir desarrollando.
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Los dispositivos públicos en los que trabajamos se caracterizan por la necesidad de responder sin seleccionar la demanda (entendida como petición de intervención técnica sobre cierta problemática) .  Pero sí nos permite discriminar dicha demanda y ofertar diferentes respuestas, como ya hemos señalado.
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 Los ETG  (ENCUADRES TERAPÉUTICOS GRUPALES) pueden ser contemplados como momentos de un recorrido terapéutico  (el marco macroinstitucional define la relación con el dispositivo como indefinida: en cualquier momento y a petición del usuario, éste puede volver a consultar de nuevo).
Los ETG nos permiten temporalizar, hacer cortes en este recorrido institucional,  lo cual supone un avance en una relación asistencial que adquiere muchas veces  características  simbióticas.

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Una de las primeras cosas que aparecen al reflexionar sobre nuestra tarea  es la dureza, la pesadez, la “gravosidad” del trabajo  con algunos grupos en la institución pública  (también relacionada, supongo, con la “soledad” de nuestro trabajo en los equipos de los que formamos parte. Un apunte al respecto de esta soledad:  no deja de ser sorprendente que no hayamos sido capaces de difundir y  compartir más nuestro Ecro en nuestros propios dispositivos.)
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Esta dureza  parecería estar relacionada  con la depositación en el grupo de muchas y diversas necesidades, algunas de ellas necesidades “MATERIALES” (de protección legal, de justicia social, de subsidio económico..) que deberían satisfacerse en otros ámbitos.
La discrepancia entre las necesidades y los objetivos del grupo sería un factor importante del grado de “dureza “ de un grupo. La  expectativa de satisfacción de las necesidades, del grupo y de la coordinación, también de la institución, requieren de una cierta adecuación a los objetivos propuestos. Una cierta tensión es necesaria entre ambos polos, pero no ha de ser excesiva.

¨ El Encuadre. El ajuste inicial entre necesidades y objetivos,  se producirá a través del encuadre, que incluirá la tarea propuesta para ese grupo, incluyendo su enunciación (el modo particular en que nombramos la tarea).El encuadre habrá de ser el producto de un adecuado análisis de la demanda , y  facilitaría  el inicio del trabajo grupal, o colaborará a dificultarlo.
En este sentido, se nos hizo evidente que en la práctica hacemos grupos que hemos denominado como de “distinto nivel”:   un primer nivel de “PENSAR LOS PROBLEMAS” y un segundo nivel de “PENSAR LOS CONFLICTOS”.  No creemos que esto signifique que  en unos grupos se efectúe un trabajo sobre lo manifiesto y en otros sobre la latencia.
 Encuadres distintos para distintas necesidades. A pesar de que nuestro Ecro nos dice que en el trabajo grupal, a mayor heterogeneidad en los integrantes, mayor es la homogeneidad de la tarea, la realidad asistencial nos ha llevado a la realización cada vez con más frecuencia de grupos homogéneos en diversos aspectos ( edad, sintomatología, problemáticas)
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A su vez, también nuestras prácticas han incluido en los encuadres elementos  inicialmente ajenos a nuestro Ecro, y  que habremos de ver  qué efectos tienen.
Estamos abiertos a incorporar  instrumentalmente todos aquellos elementos que nos permitan seguir creciendo y desarrollando nuestro pensamiento

¨ La coordinación. Nos preguntamos si podríamos predecir qué modificación se puede conseguir y cual no con una intervención del terapeuta sobre las resistencias, saber cuándo interpretar, cuándo hacer un señalamiento, cuándo dar una información.  Afinar nuestras modalidades de intervención, y nuestras expectativas respecto a los efectos de éstas.
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Explorar la técnica.
No dejar de lado la relevancia que tiene el lenguaje. No puedo evitar  recordar aquí los aportes  de Liberman en  cuanto a la importancia de las distintas modalidades lingüísticas de intervención interpretativa.
Plantear el lugar de la coordinación, y su función. La neutralidad del coordinador ( ¿es como la del analista?) consiste en  interpretar la resistencia al cambio,  en no transformarse en  el líder de dicho cambio. ¿Cuáles son los alcances de este presupuesto?  Hasta donde podemos ser Nuestra intervención ¿no “direcciona” necesariamente el proceso del grupo, lo admitamos o no?.
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¨ El lugar de la información. Sus características. Este es uno de los aspectos que más han reclamado nuestra atención.  El papel que juega la información; los  distintos tipos de información que manejamos; los momentos grupales más adecuados para proporcionar según qué información.
En relación a diferentes encuadres terapéuticos grupales, constatamos que realizamos encuadres en los que la información es utilizada de variadas maneras y con diferentes objetivos.  La información parece agilizar ciertos procesos, y favorece por tanto el desarrollo del  proceso grupal ( sería una hipótesis) La información  es entendida  como un trabajo más en el vector de la comunicación ( de acuerdo a nuestro Ecro).

Algunos tipos de información específica:

-  La información como elemento que define la relación con el usuario,  por medio de la cual  decimos quiénes somos , cómo pensamos, cómo hacemos
-   La  información sobre lo que es el tratamiento grupal  (estas dos serían informaciones que se dan en el encuadre). Estamos empezando a utilizar, de forma experimental la ”Hoja informativa” de Roy Mc.Kenzie, que es una información que prescribe el rol de integrante  y el de terapeuta, aclarando qué espera el terapeuta del paciente y que puede esperar éste del terapeuta.
-  La información  como herramienta conceptual, dada en momentos precisos, relacionada con las resistencias en el desarrollo de la tarea  (información como interpretación).


Aparecen algunas cuestiones interesantes en cuanto a  lo que realmente hacemos en los grupos, más allá de los que teóricamente sabemos hacer.
Trabajamos con grupos  muy variados: de psicóticos, homogéneos en cuanto a diagnóstico (trastornos de alimentación)   o género ( grupos de mujeres), de parejas, con información inicial, grupos abiertos, o cerrados, en cooterapia con compañeros que no comparten nuestro Ecro... 
 La elección del encuadre de estos grupos no es improvisada – la mayor parte de las veces-, ni está únicamente determinada por las exigencias de la realidad  asistencial de un servicio público
 Tras esa elección hay una hipótesis del porqué o del cómo enfermaron y hay una propuesta (un plan) sobre el cómo podrían mejorarse (¿curarse?) esos pacientes que escogimos para integrar ese grupo, con ese encuadre.
Hay una teoría sobre la enfermedad y sobre la curación, y hay un plan sobre los objetivos de ese grupo y sobre la modalidad de nuestras intervenciones.
También hay una hipótesis sobre el alcance de  los efectos terapéuticos del grupo.

Sería bueno que pudiéramos hacer explícitos la mayoría de estos aspectos.

A la hora de intentar una descripción fundamentada de nuestras prácticas  nos encontramos  con que hacemos cosas a veces sin una reflexión consciente, guiados por nuestra intuición  y quizá por elementos preconscientes de nuestro Ecro,  que no podemos plasmar después en algo escrito...
Parecería que  algunos elementos de  ese  Ecro  no estuviesen adecuadamente incorporados o que fuesen insuficientes.  Percibimos que nos faltan elementos teóricos que den cuenta de nuestros actos, que nos permitan formalizarlos para poder incorporar así  nuestras experiencias  de un modo no repetitivo. En ocasiones nos faltan instrumentos para dar cuenta de lo que observamos. En otras, los instrumentos no nos son útiles a nuestras intervenciones.
No es sólo un problema de los elementos conceptuales que conforman nuestro esquema de referencia. Más bien ha de ser el resultado de una inadecuada incorporación de dichos elementos, por obstáculos epistemológicos, o epistemofílicos . En cualquier caso, buscamos la manera de salir de esa situación.
Por un lado, dirigimos nuestra mirada alrededor, más allá de lo aprendido de nuestros maestros, buscando incorporar nuevos referentes huyendo de la repetición y la estereotipia,. De otro, revisamos nuestro bagaje, nunca definitivamente aprendido, siempre intentando  profundizar en los significados de los “viejos “ conceptos, afortunadamente aún no agotados,  luchando contra la resistencia la cambio.

En este sentido se me ocurre, por ejemplo, que nuestra formación psicoanalítica “clásica” se convierte por momentos en un obstáculo, si nos constriñe a  pensar la clínica en términos de CONFLICTO. Nuestra práctica nos muestra en no pocas ocasiones que muchos de nuestros pacientes presentan dificultades en términos de DEFICITS, más que en términos de conflicto.

Esto nos llevaría a  reflexionar sobre otro aspecto central en nuestro trabajo cotidiano.
¿Cómo pensamos la psicopatología hoy? ¿con qué referentes teóricos, de qué disciplinas:  psicoanalítica, psico (socio)lógica,  socioanalítica, sociopolítica?  ¿Qué otras categoría nos sirven para entender los nuevos emergentes psicosociopatológicos de nuestra realidad?: el fenómeno del mobbing, la violencia de género, por enumerar sólo algunos.

Quedan por enumerar aún otros muchos temas que formaron parte de la discusión y han quedado  “sobre la mesa”:
 
- El lugar del diagnóstico para la inclusión de un paciente en un encuadre terapéutico grupal. El tipo de diagnóstico que nos es útil a tal objetivo sería pensado más en términos vinculares y de la capacidad de estar en grupo.

- La transferencia en el grupo. Sus tipos  y modalidades.

- La evaluación de nuestras prácticas, como elemento atravesado por la institución, pero necesario también a nuestro desarrollo en su interior. ¿Con qué instrumentos realizarla?

A pesar de lo planteé al inicio, me surge la duda sobre si esta comunicación podría ser considerada una “producción grupal”. Supongo que la respuesta vendrá dada por los efectos de ésta sobre la próxima fase del trabajo que estamos realizando, de que la “apropiación” que realicemos nos permita continuar avanzando en la espiral  del conocimiento.

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El trabajo de este grupo se ha desarrollado sin coordinación, como tal. Hemos contando con una persona que recogía la discusión, funcionando como “secretario”, resumiendo lo trabajado en cada reunión y registrándolo por escrito.
La reuniones se realizaban partiendo de un texto preparado en cada ocasión por uno de los integrantes, que presentaba el tema y abría  así el debate. La discusión posterior era libre, casi una tormenta de ideas.

Algunos inconvenientes:
- La distancia entre reuniones, dada nuestras diferentes ubicaciones geográficas (Madrid, Zaragoza, Granada) era amplia: cada 3 meses, aproximadamente.
- La falta de un coordinador, director, ..... alguien que vaya  leyendo el discurso grupal y orientándolo en parte.
- La escasa planificación. Hemos ido improvisando los temas, con un hilo discursivo que seguía el argumento de nuestro diálogo, pero...sin planificarlo.

Algunas sugerencias:

- Sería necesaria un mayor planificación, ir trabajando los temas con un cierto “orden”, con un objetivo más explícito ( revisar bibliografía sobre un tema, profundizar en un concepto.....)
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-  Redefinir los objetivos cada cierto tiempo, redimensionando lo ya elaborado.
- Habría que establecer momentos de reflexión ( como el que  espero haya supuesto la elaboración de esta comunicación) con la finalidad de reorientar la tarea.
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